Accueil et engagement du travailleur HiddenAlerte Nom du chantier* 2104 SHDM 330 Christin 2105 Hôpital Charles Lemoyne (cardiologie) 2106 Caserne 26 2201 Serres Raymond 2204 Cosmodôme 2208 Habitations Saint-André (OMHM) 0000 Siège social Nom de l'entreprise* Numéro de client CCQ* Attachez une photo de votre certificat de compétence / carte CCQ Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 5 MB. Prénom du travailleur* Nom du travailleur* Date de naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro de téléphone* Nom complet d’une personne ressource en cas d’urgence* Numéro de téléphone de la personne ressource* Votre métier* Certificat de compétence Apprenti Compagnon Occupation Avez-vous été informé du programme de prévention de votre employeur* Oui Non Portez-vous un bracelet médical ou avez-vous une condition médicale particulière?* Oui Non Si oui, svp décrivez :* Êtes-vous un contremaître?* Oui Non FORMATIONS/CARTES DE COMPÉTENCES Si vous détenez des cartes de compétences pour les formations suivantes ou autres, déposez les preuves dans le fichier. • Certificat secouriste en milieu de travail • ASP – Cours santé et sécurité générale sur les chantiers de construction (30 heures) • SIMDUT 2015 • Tranchée/Excavation • Amiante • Silice • Protection respiratoire • Fit test/ Essai d’ajustement • Protection des chutes (7hres) • Élingage • Pause-Sécurité • Chariot élévateur • Nacelles - Plates-formes (Ciseaux et mât articulé) • Échafaudages • Espace clos • Signaleur routier • Autres Date d’échéance - Certificat secouriste en milieu de travailMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920#Numéro - ASP Cours santé et sécurité générale sur les chantiers de construction (30 heures) Date de suivi - SIMDUT 2015Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Attachez un document ou une photo ici Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 5 MB. Lu et accepté* OuiJe m’engage à prendre les mesures nécessaires pour ma santé sécurité et celles de mes collègues de travail. De plus, je m’engage à respecter les lignes directrices concernant les travaux au chantier dont Sutera Inc. est le Maître d’œuvre. Je reconnais aussi que le non-respect de ces règles de sécurité pourrait entraîner des mesures disciplinaires à mon égard de la part de mon employeur, tel que prévu dans la convention collective en vigueur ou à d’autres lois et règlements ou directives.Date Votre signature*